Dacryocystite : symptômes, causes et traitements de l'inflammation du sac lacrymal

La dacryocystite est une inflammation du sac lacrymal, généralement due à une infection. Le sac lacrymal est une petite poche située à l'angle interne de l'œil, près du nez, qui recueille les larmes avant leur évacuation vers les fosses nasales. La maladie apparaît le plus souvent lorsque le canal lacrymo-nasal est obstrué, empêchant les larmes de s'écouler normalement et favorisant ainsi la stagnation des sécrétions et la prolifération des bactéries.

La dacryocystite peut toucher les nourrissons comme les adultes. Chez le nourrisson, elle est généralement liée à une obstruction présente dès la naissance. Chez l'adulte, elle est le plus souvent due à une obstruction acquise du canal lacrymo-nasal. Elle touche davantage les femmes et survient plus fréquemment entre 40 et 60 ans.

Dans cet article, nous vous expliquons tout ce qu’il faut savoir sur la dacryocystite, ses causes, ses symptômes et les traitements disponibles.

Qu'est-ce que la dacryocystite ?

Le système lacrymal est composé des glandes lacrymales, qui produisent les larmes, et des voies lacrymales excrétrices, qui les évacuent vers le nez : point lacrymal, canalicules, sac lacrymal, puis canal lacrymo-nasal. La dacryocystite ne touche pas la glande lacrymale (responsable de la sécrétion des larmes) mais le sac lacrymal, situé en aval, dans le trajet d'évacuation. Il s'agit donc d'une pathologie des voies excrétrices, et non des voies sécrétoires.

Lorsque le canal lacrymo-nasal est partiellement ou totalement obstrué, les larmes ne peuvent plus s'écouler normalement. Elles stagnent dans le sac lacrymal, ce qui crée un terrain propice à la prolifération bactérienne et à l'inflammation.

Les types de dacryocystite

Dacryocystite aiguë

La dacryocystite aiguë se manifeste brutalement par une douleur, une rougeur (érythème) et un gonflement (œdème) localisés au niveau du sac lacrymal, à l'angle interne de l'œil. Elle est le plus souvent d'origine bactérienne (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, entérobactéries selon les séries).

Contrairement à une idée reçue, une dacryocystite aiguë non compliquée est, dans la majorité des cas, une infection localement gênante mais rarement grave en elle-même : les manuels de référence la qualifient généralement d'infection « peu sévère » lorsqu'elle est prise en charge à temps. La vigilance reste toutefois nécessaire, car une minorité de cas peut évoluer vers des complications plus sérieuses, notamment un abcès du sac lacrymal, une fistulisation cutanée, une cellulite périorbitaire, voire, exceptionnellement, une cellulite orbitaire ou des complications systémiques, si le traitement est retardé ou insuffisant. C'est cette possibilité d'évolution, plus que la sévérité initiale de l'épisode, qui justifie une prise en charge médicale rapide.

Dacryocystite chronique

La dacryocystite chronique est de loin la forme la plus fréquente : elle représente plus de 85 % des cas de dacryocystite acquise dans les séries publiées. Elle résulte généralement d'une obstruction primitive et progressive du canal lacrymo-nasal (sténose lacrymo-nasale primitive), parfois favorisée par une rhinite chronique, une sinusite, une déviation de la cloison nasale ou, plus rarement, par des maladies infectieuses générales comme la tuberculose.

Elle se traduit par un larmoiement chronique (épiphora), un écoulement mucopurulent à la pression du sac lacrymal et une tuméfaction indolore ou peu douloureuse dans l'angle interne de l'œil. Les poussées de dacryocystite chronique peuvent, à tout moment, se surinfecter et évoluer vers un épisode aigu.

Dacryocystite congénitale (du nouveau-né et du nourrisson)

Elle touche 1 à 6 % des nouveau-nés et résulte d'un défaut de perméabilisation du canal lacrymo-nasal à la naissance, le plus souvent au niveau de la valvule de Hasner. Elle se manifeste par un larmoiement et des sécrétions mucopurulentes, généralement dans les premières semaines de vie. Dans la grande majorité des cas, l'obstruction se résorbe spontanément avant l'âge de 1 an grâce à des massages du sac lacrymal ; une prise en charge instrumentale n'est envisagée qu'en l'absence d'amélioration.

Causes et facteurs de risque

L'obstruction du canal lacrymo-nasal est le mécanisme central de la dacryocystite. Elle peut être favorisée par:

• Le sexe féminin : le canal lacrymo-nasal est anatomiquement plus étroit chez la femme, ce qui explique la prédominance féminine observée dans toutes les études épidémiologiques (70 à 75 % des cas).
• L'âge : le risque augmente après 40 ans (sténose involutive liée à l'âge) et suit une seconde fréquence de pic chez le nouveau-né (cause congénitale).
• Les pathologies ORL : rhinite chronique, sinusite, polypose nasale, déviation de la cloison nasale, hypertrophie des cornets. Une étude récente retrouve une pathologie nasale associée chez près d'un tiers des patients atteints de dacryocystite chronique.
• Les traumatismes de la face : fractures du massif facial ou du nez touchant le trajet des voies lacrymales.
• Les antécédents de chirurgie ORL ou ophtalmologique dans la région naso-lacrymale.
• Certaines maladies générales : sarcoïdose, granulomatose avec polyangéite, tumeurs du sac lacrymal ou des structures avoisinantes (à évoquer systématiquement devant une dacryocystite atypique, unilatérale et résistante au traitement chez l'adulte).
• Certains traitements : radiothérapie de la face, certains collyres ou chimiothérapies (notamment les inhibiteurs de topoisomérase) pouvant fibroser les voies lacrymales.
• Le tabagisme et l'exposition à la fumée (cuisson au bois notamment), retrouvés comme facteurs associés dans certaines populations.

Symptômes

Les signes varient selon la forme clinique :

• Larmoiement permanent ou intermittent (épiphora)
• Rougeur et gonflement de l'angle interne de l'œil
• Douleur, sensibilité au toucher (forme aiguë)
• Écoulement mucopurulent spontané ou à la pression du sac lacrymal
• Croûtes sur les cils, notamment le matin
• Fièvre, dans les formes aiguës compliquées
• Chez le nourrisson : yeux qui « collent », larmoiement chronique dès les premières semaines de vie

Diagnostic

Le diagnostic de la dacryocystite repose avant tout sur l'examen clinique par un ophtalmologiste, complété si besoin par des examens paracliniques:

• Interrogatoire et examen clinique : ancienneté du larmoiement, caractère uni- ou bilatéral, antécédents ORL ou traumatiques, recherche d'une tuméfaction et d'un écoulement à la pression du sac lacrymal (signe des voies lacrymales).
• Test de régurgitation lacrymale : une pression douce sur le sac lacrymal fait apparaître un reflux mucopurulent par les points lacrymaux, confirmant l'obstruction.
• Test à la fluorescéine (test de Jones) : évalue la perméabilité fonctionnelle des voies lacrymales.
• Sondage et irrigation des voies lacrymales : permet de localiser précisément le niveau de l'obstruction.
• Prélèvement bactériologique des sécrétions en cas de forme aiguë ou récidivante, afin d'adapter l'antibiothérapie.
• Imagerie : le dacryoscanner (TDM des voies lacrymales) est considéré comme l'examen de référence pour explorer l'anatomie des voies lacrymales avant une chirurgie ; l'endoscopie nasale complète utilement le bilan, notamment pour rechercher une cause ORL associée.
• Biopsie, en cas de suspicion de tumeur du sac lacrymal (dacryocystite atypique, masse dure, saignement associé).

Complications et degré de gravité

Une prise en charge rapide reste importante, non pas parce que chaque épisode de dacryocystite est en soi une urgence vitale, mais parce qu'un retard de traitement expose à un risque minoritaire mais bien documenté de complications locorégionales et, plus rarement, systémiques :

• Abcès du sac lacrymal avec risque de fistulisation cutanée
• Cellulite périorbitaire, puis orbitaire (urgence ophtalmologique)
• Extension aux sinus (sinusite)
• Exceptionnellement : méningite, thrombose du sinus caverneux, septicémie

Le traitement est adapté à la sévérité clinique : les formes non compliquées répondent généralement bien aux antibiotiques et aux soins locaux, tandis que les formes abcédées ou compliquées nécessitent un drainage chirurgical.

Traitements médicaux

Dès que le diagnostic est posé, le traitement de première intention associe le plus souvent :

• Compresses chaudes humides, plusieurs fois par jour, sur la zone du sac lacrymal
• Massage doux du sac lacrymal (manœuvre de Crigler), qui favorise le drainage, particulièrement utile chez le nourrisson
• Antibiothérapie orale, parfois précédée d'une antibiothérapie locale, adaptée à la sévérité et, si possible, guidée par un prélèvement bactériologique
• Antalgiques et anti-inflammatoires en cas de douleur

Une intervention chirurgicale est envisagée en cas d'échec du traitement médical, de récidives fréquentes, ou de complication (abcès).

Traitements chirurgicaux

Sondage des voies lacrymales

Recommandé en première intention chez le nourrisson (en général entre 9 mois et 1 an, en cas d'échec des massages), le sondage consiste à introduire une fine sonde dans le canal lacrymo-nasal pour lever l'obstacle. Chez l'adulte, il est surtout utilisé à visée diagnostique.

Dacryocystorhinostomie (DCR)

La DCR est l'intervention de référence pour la dacryocystite chronique de l'adulte. Elle consiste à créer une nouvelle voie de drainage entre le sac lacrymal et la fosse nasale, en contournant le segment obstrué du canal lacrymo-nasal. Elle peut être réalisée par voie externe (petite incision cutanée) ou par voie endonasale, sous contrôle endoscopique, cette dernière étant aujourd'hui privilégiée pour ses suites plus simples et l'absence de cicatrice visible.

Des données récentes suggèrent qu'en cas de dacryocystite aiguë, une DCR endoscopique précoce (plutôt que différée après refroidissement de l'infection sous antibiotiques) peut accélérer la guérison chez certains patients, une option à discuter au cas par cas avec le chirurgien.

Dacryocystectomie

Réservée aux situations les plus complexes (échec des traitements précédents, suspicion tumorale, patients âgés ou fragiles chez qui une DCR n'est pas indiquée), la dacryocystectomie consiste à retirer le sac lacrymal. Elle supprime l'infection mais n'assure pas de drainage physiologique des larmes, ce qui peut entraîner un larmoiement résiduel.

Suivi post-opératoire

Après une DCR, un suivi rapproché par l'ophtalmologiste est nécessaire :

• Soins locaux : nettoyage du site opératoire (voie externe) ou des fosses nasales (voie endonasale) selon les consignes données, pendant 1 à 2 semaines.
• Antibiothérapie et anti-inflammatoires prescrits en post-opératoire pour limiter le risque d'infection et de fibrose cicatricielle.
• Lavages de nez au sérum physiologique, en particulier après une voie endonasale.
• Consultations de contrôle à J7-J10, puis à 1 mois et à 3 mois, pour vérifier la perméabilité de la nouvelle voie de drainage (test au colorant, irrigation).
• Ablation d'un éventuel tube de silicone (stent), laissé en place plusieurs semaines pour maintenir l'ouverture créée, selon la technique utilisée.
• Éviter le mouchage forcé et les efforts violents (sport intense, plongée) pendant les premières semaines.

Le taux de succès de la DCR, toutes techniques confondues, est généralement rapporté entre 85 et 95 % dans la littérature spécialisée, avec un risque de récidive de l'obstruction justifiant le suivi à moyen terme.

Prévention

Il n'existe pas de prévention primaire spécifique de la dacryocystite, l'obstruction du canal lacrymo-nasal étant le plus souvent liée à l'anatomie ou à l'âge. Certaines mesures permettent néanmoins de réduire le risque de récidive ou de complication :

• Traiter rapidement les rhinites, sinusites et autres pathologies ORL chroniques, qui favorisent l'inflammation des voies lacrymales
• Consulter dès l'apparition d'un larmoiement chronique ou d'un écoulement persistant, plutôt que d'attendre une poussée aiguë
• Chez le nourrisson, pratiquer les massages du sac lacrymal enseignés par le pédiatre ou l'ophtalmologiste avant d'envisager un geste instrumental
• Assurer une bonne hygiène oculaire (nettoyage doux des cils et paupières) en cas de sécrétions chroniques
• Éviter l'exposition prolongée à la fumée et aux irritants nasaux, identifiée comme facteur associé dans certaines études.

Quand consulter en urgence ?

Une consultation rapide, voire aux urgences ophtalmologiques, est recommandée en cas de :

• Douleur intense, gonflement rapidement croissant de l'angle interne de l'œil
• Fièvre associée
• Rougeur s'étendant à la paupière ou à la joue
• Diminution de la vision, limitation des mouvements oculaires ou exophtalmie (signes évocateurs de cellulite orbitaire)