نزيف الدماغ: الأسباب والأعراض والعلاج الحاسم

حالة طارئة: متى يجب طلب الإسعاف فورًا؟

النزيف الدماغي حالة طبية طارئة. إذا ظهرت إحدى العلامات التالية على شخص ما، فاتصل بالإسعاف فورًا ولا تنتظر زوالها ولا تقد السيارة بنفسك إلى المستشفى إن أمكن:

• صداع شديد ومفاجئ: يصفه كثير من المرضى بأنه أشد صداع مروا به، ويظهر دون إنذار وقد يترافق مع قيء.
• ضعف أو خدر مفاجئ: خاصة في جانب واحد من الجسم أو الوجه، أو انحراف زاوية الفم، أو عدم القدرة على رفع الذراع.
• اضطراب الكلام أو الفهم: كلام غير واضح أو صعوبة في فهم ما يُقال.
• تغير في الوعي أو السلوك: نعاس شديد أو تشوش أو فقدان وعي أو نوبة تشنجية.
• اضطراب مفاجئ في الرؤية أو التوازن أو دوار شديد.
• تيبس الرقبة مع حساسية للضوء وقيء متكرر: قد تشير إلى نزيف حول الدماغ.

أثناء انتظار الإسعاف: سجّل وقت بدء الأعراض لأن الأطباء يحتاجونه، واجعل المريض مستلقيًا في وضع آمن، ولا تعطه طعامًا أو شرابًا أو أدوية. لا تعطه الأسبرين ولا مميعات الدم، فقد تزيد النزيف سوءًا، وأخبر فريق الإسعاف بأي أدوية مميعة للدم يتناولها. إذا فقد الوعي ولا يتنفس بشكل طبيعي، فاتبع تعليمات مركز الإسعاف بشأن الإنعاش.

النزيف الدماغي: ما هو؟

النزيف الدماغي حالة عصبية حادة تحدث عندما يتمزق أحد الأوعية الدموية في الدماغ أو حوله ويتسرب الدم. وبحسب موضع النزيف يُميَّز عادة بين نزيف داخل نسيج المخ، ونزيف تحت العنكبوتية في الحيز المحيط بالدماغ، وهما يختلفان في أسبابهما وطرق علاجهما. يسبب تسرب الدم تلفًا في الخلايا العصبية وارتفاعًا في الضغط داخل الجمجمة.

الوقت عامل مهم جدًا في هذه الحالة، فكلما كان الوصول إلى المستشفى وبدء التقييم والعلاج أسرع، كان ذلك أفضل للمريض عمومًا. لا يمكن تحديد مدة واحدة تنطبق على كل الحالات، لأن الأمر يتوقف على حجم النزيف وموضعه وحالة المريض.

تشير المراجع الطبية، ومنها إرشادات جمعية القلب الأمريكية وجمعية السكتة الدماغية الأمريكية (AHA/ASA) لعام 2022 وبيانات المنظمة العالمية للسكتة الدماغية، إلى أن النزيف داخل المخ يمثل نسبة أقل من إجمالي السكتات الدماغية مقارنة بالسكتة الإقفارية، وتُذكر عادة نسبة تقارب 10 إلى 15 في المئة، وتختلف بحسب المنطقة والفئة العمرية. ويرتبط هذا النوع بنسبة وفيات أعلى من السكتة الإقفارية، وتتباين نسب الوفاة خلال الشهر الأول بين الدراسات تباينًا واسعًا بحسب حجم النزيف وموضعه وعمر المريض وحالته عند الوصول إلى المستشفى. لذلك لا ينبغي اعتبار أي رقم منها توقعًا لحالة فردية، ويجب سؤال الفريق المعالج عن الحالة المحددة.

كثير من الناجين يعانون من درجات متفاوتة من العجز العصبي، وبعضهم يتعافى تعافيًا جيدًا، ولا توجد نسبة واحدة تنطبق على الجميع. من الآثار الشائعة اضطرابات الحركة والكلام والإدراك. يستعيد بعض المرضى قدراتهم تدريجيًا عبر برامج التأهيل، بينما يحتاج آخرون إلى دعم طبي طويل الأمد.

الأسباب الرئيسية للنزيف الدماغي

• ارتفاع ضغط الدم المزمن: يُعد من أشيع الأسباب وأهمها. فمع السنوات قد تضعف جدران الأوعية الدقيقة في الدماغ فتصبح أكثر عرضة للتمزق، وغالبًا في المناطق العميقة من المخ وفي المخيخ.
• التشوهات الوعائية الدماغية: مثل أم الدم (توسع الشريان) والتشوهات الشريانية الوريدية. قد لا تسبب أعراضًا لسنوات، وتُكتشف أحيانًا بالصدفة عند إجراء فحوصات أخرى. ويرتبط تمزق أم الدم عادة بالنزيف تحت العنكبوتية.
• اضطرابات التخثر والأدوية المميعة للدم: تزيد خطر النزيف. من يتناول مميعات الدم لأسباب قلبية أو غيرها يحتاج إلى متابعة طبية منتظمة، ويجب ألا يعدل الجرعة أو يوقف الدواء من تلقاء نفسه، فالإيقاف دون استشارة قد يعرضه لمخاطر أخرى مثل الجلطات. تزيد التداخلات الدوائية والجرعات غير المناسبة خطر النزيف.
• إصابات الرأس والحوادث: سبب شائع خاصة عند الأصغر سنًا. قد يظهر النزيف مباشرة أو بعد ساعات، وقد تسبب بعض الضربات التي تبدو خفيفة نزيفًا يُكتشف لاحقًا، لذلك يجب تقييم أي إصابة رأس مصحوبة بصداع متزايد أو قيء أو نعاس أو تغير في السلوك.
• الأورام الدماغية: قد تكون مصدرًا للنزيف في بعض الحالات.
• أسباب أخرى: منها اعتلال الأوعية بالنشوانيات (الأميلويد) لدى كبار السن، وتعاطي بعض المواد المحظورة. وفي بعض الحالات لا يُعرف سبب واضح.

كيف يتم التشخيص السريع؟

• التصوير المقطعي المحوسب (CT): هو الفحص الأول في معظم المستشفيات لأنه سريع ويكشف الدم في الدماغ وموضعه وحجمه. حدوده أنه قد لا يحدد دائمًا سبب النزيف، وقد يحتاج الطبيب إلى فحوصات إضافية. ويتضمن التعرض لجرعة إشعاعية صغيرة تُقارن بفائدته في الحالات الطارئة.
• تصوير الأوعية الدماغية (بالأشعة المقطعية أو بالقسطرة): يُستخدم لتحديد مصدر النزيف عند الاشتباه بتشوه وعائي أو أم دم. وقد يتضمن حقن مادة تباين، ومن مخاطره التحسس منها وتأثيرها على الكلى، وفي التصوير بالقسطرة مخاطر نادرة منها نزيف في موضع الإدخال أو جلطة.
• الرنين المغناطيسي (MRI): يعطي تفاصيل أدق لكنه يستغرق وقتًا أطول، ويُستخدم عادة عندما تكون حالة المريض مستقرة. لا يناسب من لديه أجهزة أو غرسات معدنية معينة دون تقييم مسبق.
• البزل القطني: قد يُجرى في حالات محددة جدًا، عند الاشتباه بنزيف تحت العنكبوتية رغم أن التصوير المقطعي طبيعي. لا يُجرى إذا كان هناك ضغط مرتفع في الجمجمة أو كتلة تضغط على الدماغ أو اضطراب تخثر، لأنه قد يكون خطرًا في هذه الحالات. وقد يسبب صداعًا بعد الإجراء، وفي حالات نادرة نزيفًا أو عدوى.
• فحوصات الدم: تشمل وظائف التخثر، وتساعد في معرفة هل المريض يتناول مميعات الدم وكيف يمكن عكس تأثيرها.

خيارات العلاج المتاحة ومخاطرها

يختلف العلاج بحسب نوع النزيف وسببه وحجمه وموضعه وحالة المريض، ويقرره فريق متخصص في طب الأعصاب وجراحة الدماغ والعناية المركزة. لا يوجد علاج واحد يناسب الجميع، ولا يمكن ضمان نتيجة معينة.

• العلاج الدوائي والرعاية المركزة: يهدف إلى السيطرة على المضاعفات والضغط داخل الجمجمة. يشمل ضبط ضغط الدم ضمن هدف يحدده الطبيب بحسب الحالة، وعكس تأثير مميعات الدم أو اضطراب التخثر عند وجوده، ومراقبة الوعي والتنفس. تُعطى أدوية مضادة للنوبات عند حدوث نوبات تشنجية. الحدود والمخاطر: الخفض الشديد أو غير المناسب لضغط الدم قد يضر، وعكس مميعات الدم قد يرفع خطر الجلطات عند بعض المرضى، وللأدوية آثار جانبية تختلف من دواء لآخر. تُقرر الأهداف والجرعات داخل المستشفى فقط.
• الجراحة: قد تكون ضرورية عندما يكون النزيف كبيرًا أو يسبب ضغطًا شديدًا على الدماغ، بهدف إزالة الدم المتجمع وتخفيف الضغط، وقد تُجرى عملية لإزالة جزء من عظم الجمجمة مؤقتًا. ليست كل الحالات مرشحة للجراحة، وبعضها يحتاج إلى أكثر من عملية. المخاطر: نزيف جديد، عدوى، تورم الدماغ، نوبات تشنجية، مضاعفات التخدير، وبقاء عجز عصبي أو تفاقمه رغم نجاح العملية. وتزيد المخاطر عند ضعف الحالة العامة أو كبر السن.
• العلاج بالقسطرة (الانصمام أو وضع ملفات معدنية): يُستخدم عندما يكون السبب تشوهًا وعائيًا أو أم دم محددة، فيُدخل الطبيب أنبوبًا رفيعًا عبر الأوعية إلى موضع التشوه لمعالجته بالملفات أو بمواد انصمامية. المخاطر: نزيف أو تمزق الوعاء أثناء الإجراء، جلطة أو سكتة إقفارية، تحسس من مادة التباين، عودة التشوه أو عدم انسداده كليًا ما يستدعي متابعة أو إجراء إضافي.
• تصريف السائل الدماغي الشوكي: قد يلزم عند تراكم السائل أو ارتفاع الضغط، بوضع أنبوب تصريف مؤقت. المخاطر: عدوى (التهاب السحايا أو البطينات)، انسداد الأنبوب أو انزياحه، نزيف عند إدخاله، وقد يحتاج بعض المرضى إلى تصريف دائم.

مراحل التعافي والتأهيل

• الأيام الأولى: فترة حرجة يبقى فيها المريض عادة في العناية المركزة تحت مراقبة مستمرة، وقد يكون فاقد الوعي أو واعيًا جزئيًا. يركز الفريق الطبي على منع المضاعفات واستقرار الحالة.
• بعد استقرار الحالة: ينتقل المريض إلى قسم عادي ثم يبدأ التأهيل. يشمل العلاج الطبيعي والوظيفي وعلاج النطق والبلع. ويبدأ بعض المرضى التأهيل مبكرًا بحسب تقدير الفريق.
• التعافي غير خطي: قد يظهر تحسن أسرع في الأسابيع والأشهر الأولى ثم يبطؤ التقدم، وقد يستمر التحسن عند بعض المرضى لمدة سنة أو أكثر، لكن لا يمكن التنبؤ بدرجة التعافي عند كل مريض.
• الدعم: قد يحتاج بعض المرضى إلى الإقامة في مركز تأهيل متخصص وإلى مساعدة يومية في الحركة والعناية الشخصية والتغذية. والدعم النفسي مهم للمريض وأسرته لأن الاكتئاب والقلق شائعان بعد النزيف الدماغي.
• علامات تستدعي العودة للطوارئ: صداع شديد جديد، تدهور في الوعي أو الكلام أو الحركة، نوبات تشنجية، قيء متكرر.

العوامل التي تؤثر في النتائج

• سرعة الوصول إلى الرعاية: التأخر في العلاج قد يزيد الضرر، وبدء التقييم والعلاج في وقت مبكر يحسن الفرص عمومًا. لذلك ينبغي الاتصال بالإسعاف فور ظهور الأعراض.
• حجم النزيف وموضعه: النزيف الصغير في مناطق أقل حساسية قد يترك آثارًا أقل، أما النزيف الكبير أو في مناطق حيوية فقد يترك عجزًا شديدًا أو يهدد الحياة.
• الوعي عند الوصول: درجة الوعي عند وصول المريض من العوامل التي يعتمد عليها الأطباء في تقدير الخطورة.
• العمر: يتعافى الأصغر سنًا في الغالب بشكل أفضل، لكن الأمر يختلف من حالة لأخرى.
• الأمراض المرافقة: مثل السكري وأمراض القلب والكلى، وقد تعقّد العلاج والتعافي.
• استخدام مميعات الدم.

الوقاية: ما يمكن فعله

• ضبط ضغط الدم: من أهم الخطوات. القياس المنتظم والالتزام بالأدوية الموصوفة يقللان الخطر، دون أن يلغياه تمامًا.
• تجنب العوامل المساهمة: التدخين والإفراط في الكحول وتعاطي المخدرات والمنشطات.
• المتابعة الطبية: خاصة عند وجود تاريخ عائلي للسكتة الدماغية أو لأم الدم، وعند تناول مميعات الدم. ناقش مع طبيبك هل تحتاج إلى فحوصات إضافية، ولا تُجرَ فحوصات الأوعية الدماغية دون استشارة لأن لها مخاطرها.
• نمط الحياة: النشاط البدني المنتظم والغذاء الصحي وإدارة الضغط النفسي، فهي تساهم في خفض عوامل الخطر.
• الوقاية من الإصابات: ارتداء الخوذة وحزام الأمان.

السفر للعلاج أو التأهيل في الخارج

النزيف الدماغي حالة طارئة تُعالج في أقرب مستشفى مجهز، ولا يُنصح بالسفر لأجلها في المرحلة الحادة. أما بعد استقرار الحالة، فقد يفكر بعض المرضى أو أسرهم في استكمال العلاج أو التأهيل في بلد آخر، ومنها تركيا. وفي هذه الحالة نذكّر بما يلي:

• التشخيص والتقييم الأولي في بلدك: لا يغني السفر عن التقييم الطبي الأولي والمتابعة عند فريقك المعالج. أحضر معك التقارير والصور (CT وMRI) وقائمة الأدوية.
• موافقة الطبيب على السفر: بعد النزيف الدماغي أو جراحة الدماغ، يجب أن يقرر الطبيب المعالج هل حالتك تسمح بالسفر ومتى. فالطيران قد يسبب تغيرات في الضغط وخطر الجلطات الوريدية عند قلة الحركة، ومن الضروري ترتيب مرافقة طبية أو أسرية عند الحاجة.
• علامات الخطر: أي صداع شديد جديد أو ضعف أو اضطراب كلام أو نوبة تشنجية أو تدهور في الوعي تستدعي طلب الإسعاف في المكان الذي أنت فيه.
• المتابعة عن بعد: رتّب قبل السفر طريقة التواصل مع المركز المعالج ومع طبيبك في بلدك، وكيفية نقل التقارير بعد العودة.
• صعوبة التدخل مجددًا: إذا حدثت مضاعفات بعد العودة فقد يكون من الأصعب معالجتها بعيدًا عن المركز الذي أجرى العلاج، فاحتفظ بتقرير الخروج وتقارير الجراحة أو القسطرة وأسماء الأدوية والغرسات المستخدمة.
• التأمين: تأكد هل يغطي التأمين المضاعفات في الخارج.

أسئلة مهمة للطبيب

إذا شُخّص نزيف دماغي لديك أو لدى أحد أفراد عائلتك، يمكنك أن تسأل الطبيب:

• ما نوع النزيف وحجمه وموضعه بالضبط، وما سببه؟
• ما الخيارات العلاجية، وهل تلزم جراحة أو قسطرة، وما مخاطر كل خيار؟
• ما التعافي المتوقع في حالتي، وما المضاعفات المحتملة؟
• كم قد تستغرق مدة التأهيل، وما البرنامج في الأسابيع والأشهر القادمة؟
• هل أحتاج إلى تعديل أدويتي، خاصة مميعات الدم وأدوية الضغط؟
• هل يوفر المستشفى متابعة متخصصة وبرامج تأهيل؟

التشخيص الدقيق والعلاج السريع والتأهيل المنظم والمتابعة الطبية المنتظمة عناصر مهمة في رحلة التعافي، ولا تتردد في طرح الأسئلة على فريقك المعالج. الدعم النفسي للمريض والعائلة جزء أساسي من الرعاية.

المصادر

• Greenberg SM, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2022 (AHA/ASA). PubMed
• Hemphill JC, et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2015 (AHA/ASA). PubMed
• Feigin VL, et al. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990 to 2019: GBD 2019. Lancet Neurol. 2021. PubMed
• المنظمة العالمية للسكتة الدماغية (World Stroke Organization)
• منظمة الصحة العالمية (WHO)