Гемангиомы и сердечно-сосудистая система: существует ли реальная связь?

На приём нередко приходят пациенты с небольшим красным или синеватым пятном на коже и одним вопросом: «Это опасно?» Иногда это родители, которых напугала яркая клубничная отметина на лице ребёнка. Иногда это взрослый человек, которому при плановом УЗИ случайно обнаружили «что-то в печени» и теперь он ищет объяснений. Ответ в большинстве случаев успокаивающий, но не всегда простой: гемангиома: доброкачественное образование, которое у большинства людей не требует лечения, но у части требует наблюдения, а иногда и активного вмешательства.

Разберём, что такое сосудистая гемангиома, почему она возникает, как проявляется в разных локализациях и когда нужно действовать.

Что такое гемангиома: суть патологии

Гемангиома представляет собой доброкачественную опухоль, образованная из клеток стенок кровеносных сосудов. Это не злокачественное новообразование и не предрак. По сути, речь идёт об аномальном, избыточном разрастании капилляров или более крупных сосудов: в коже, внутренних органах или мягких тканях.

Сосудистая гемангиома отличается от сосудистой мальформации: мальформация присутствует с рождения и не регрессирует, тогда как гемангиома чаще всего появляется в первые недели жизни, растёт в первые месяцы, а затем у большинства детей самостоятельно уменьшается. Это разграничение важно для правильного прогноза и выбора тактики.

Виды гемангиом: от кожи до внутренних органов

Гемангиомы различаются по глубине залегания, гистологическому строению и локализации. Знание типа определяет всё: от прогноза до выбора метода лечения.

Капиллярная гемангиома

Поверхностная форма, образованная мелкими капиллярами. Внешне выглядит как ярко-красное, слегка возвышающееся пятно; нередко её сравнивают с земляникой или клубникой. Чаще всего встречается у новорождённых и детей первых месяцев жизни. В 70–90% случаев регрессирует самостоятельно к 5–10 годам без какого-либо лечения.

Кавернозная гемангиома

Более глубокая форма, состоящая из крупных сосудистых полостей. На коже выглядит как мягкое синеватое или фиолетовое выбухание. Менее склонна к самостоятельному обратному развитию, чем капиллярная. При значительных размерах может вызывать давление на окружающие ткани.

Смешанная гемангиома

Сочетает поверхностный и глубокий компоненты. Внешне видна красная часть, под которой пальпируется более глубокое образование. Прогноз и тактика лечения определяются соотношением компонентов.

Внутренняя гемангиома

Развивается в паренхиматозных органах: чаще всего в печени (самая распространённая доброкачественная опухоль печени у взрослых), реже встречается в почках, надпочечниках, головном мозге, позвоночнике. Как правило, обнаруживается случайно при УЗИ, КТ или МРТ, выполненных по другому поводу. В большинстве случаев не требует лечения, только динамического наблюдения.

Гемангиома в разных локализациях: особенности каждой зоны

Гемангиома на груди

Одна из наиболее частых локализаций у взрослых: кожа и подкожная клетчатка грудной клетки. Небольшие красные точечные гемангиомы на груди (так называемые «рубиновые пятна», или сенильные ангиомы) крайне распространены у людей старше 30 лет и абсолютно доброкачественны. Они не малигнизируются и не требуют лечения, если только пациент не хочет убрать их по косметическим соображениям.

Гемангиома груди большего размера или кавернозного типа встречается реже и требует инструментального обследования для уточнения характера образования.

Гемангиома на ноге

Гемангиомы на ногах могут быть как поверхностными кожными, так и более глубокими, расположенными в мышцах или мягких тканях. Глубокие гемангиомы на ногах нередко проявляются болью при физической нагрузке, отёком или ощущением тяжести в конечности. При значительных размерах или сдавлении сосудистых и нервных структур требуется консультация сосудистого хирурга.

Важно дифференцировать гемангиому на ноге от варикозно расширенных вен и венозных мальформаций: внешне они могут быть похожи, но требуют разной тактики.

Гемангиома десны

Гемангиома в полости рта, в том числе на десне, встречается реже, чем кожные формы, но заслуживает особого внимания. Она проявляется как мягкое красное или синеватое образование на десне, нёбе или языке. Основные жалобы: кровоточивость при чистке зубов или жевании, ощущение инородного тела.

Гемангиому десны важно не спутать с эпулисом (специфическим разрастанием дёсен) или с проявлением системного заболевания. Лечение, как правило, хирургическое или лазерное, в зависимости от размера и локализации.

Гемангиома сердца

Гемангиома сердца является редким, но клинически значимое образование. Она может возникать в любом отделе сердца, чаще всего в миокарде или перикарде. В большинстве случаев протекает бессимптомно и выявляется случайно при эхокардиографии или МРТ сердца. При значительных размерах возможны аритмии, нарушение сердечного ритма или симптомы сдавления камер сердца. Лечение определяется индивидуально: от наблюдения до хирургического иссечения.

Когда гемангиома требует врачебного внимания

Большинство гемангиом не опасны. Тем не менее существует ряд ситуаций, при которых ждать нельзя.

Быстрый рост образования в течение нескольких недель или месяцев требует оценки врача: хотя младенческие гемангиомы растут в норме в первые месяцы, резкое увеличение у взрослого или нетипичная динамика у ребёнка: повод для обследования.

Локализация в функционально значимых зонах: гемангиома вблизи глаза может нарушать зрение, в области гортани нарушает дыхание, в полости рта нарушает приём пищи. В таких случаях лечение необходимо вне зависимости от возраста пациента.

Кровотечение или изъязвление: гемангиомы в зонах трения (губы, область подгузника у детей, конечности) могут изъязвляться и кровоточить: это осложнение требует активного лечения.

Синдром Касабаха-Мерритта: редкое, но тяжёлое состояние, при котором крупная гемангиома «ловит» тромбоциты и факторы свёртывания, вызывая опасную коагулопатию. Требует немедленного лечения.

Множественные гемангиомы: наличие пяти и более кожных гемангиом у ребёнка повышает вероятность гемангиом внутренних органов, прежде всего печени. В таких случаях проводится УЗИ брюшной полости.

Диагностика сосудистой гемангиомы

Кожные гемангиомы в большинстве случаев диагностируются клинически, на основании визуального осмотра и дерматоскопии. Дерматоскопия позволяет увидеть характерный сосудистый рисунок и уверенно отличить гемангиому от меланоцитарных образований.

При глубоких или внутренних гемангиомах применяется инструментальная диагностика. УЗИ с допплеровским картированием оценивает кровоток в образовании и помогает разграничить гемангиому и аваскулярные кисты. МРТ обеспечивает наилучшую визуализацию мягкотканных компонентов и используется как стандарт при гемангиомах печени и глубоких мягкотканных образованиях. КТ с контрастным усилением применяется для оценки гемангиом печени и других паренхиматозных органов: характерное «центростремительное» накопление контраста практически патогномонично для гемангиомы.

Биопсия при гемангиоме, как правило, не нужна и нежелательна из-за риска кровотечения.

Лечение гемангиомы: от наблюдения до хирургии

Выбор тактики определяется типом гемангиомы, её локализацией, размером, симптоматикой и возрастом пациента. Единого протокола нет: каждый случай рассматривается индивидуально.

Наблюдение без лечения

Большинство младенческих капиллярных гемангиом и гемангиом печени у взрослых не требуют активного лечения. Тактика «наблюдай и жди» подразумевает регулярный контроль с оценкой динамики: УЗИ раз в 6–12 месяцев для гемангиом печени небольшого размера, осмотр педиатра или дерматолога для кожных форм у детей.

Медикаментозное лечение

Пропранолол (бета-адреноблокатор) стал стандартом первой линии для лечения младенческих гемангиом, требующих вмешательства. Он вызывает вазоконстрикцию, подавляет ангиогенез и запускает апоптоз сосудистых клеток. Эффективность достигает 90–95% при своевременном начале терапии. Препарат назначается педиатром или детским дерматологом с обязательным контролем сердечного ритма и уровня глюкозы.

Тимолол (местная форма бета-блокатора в виде геля) применяется при небольших поверхностных гемангиомах как альтернатива системному лечению.

Кортикостероиды в настоящее время используются реже из-за побочных эффектов, но остаются опцией при резистентных к пропранололу случаях.

Лазерное лечение

Сосудистый лазер (PDL, импульсный лазер на красителе, Nd:YAG) эффективен при поверхностных гемангиомах, остаточных сосудистых пятнах после регрессии и при гемангиомах полости рта, в том числе на десне. Лазер избирательно воздействует на оксигемоглобин в сосудах, не повреждая окружающие ткани.

Эмболизация

При крупных или глубоких гемангиомах, а также при сосудистых мальформациях применяется эндоваскулярная эмболизация: через катетер в питающий сосуд вводится эмболизирующий агент, перекрывающий кровоток. Это позволяет уменьшить размер образования или подготовить его к хирургическому удалению.

Хирургическое иссечение

Показано при гемангиомах, не поддающихся медикаментозному и лазерному лечению, при значительных косметических дефектах после регрессии, при гемангиомах в функционально важных зонах (орбита, гортань) и при гемангиоме сердца с клинической симптоматикой.

Часто задаваемые вопросы

Гемангиома может переродиться в рак?

Нет. Гемангиома является доброкачественным образованием и не малигнизируется. Это принципиально отличает её от злокачественных сосудистых опухолей: гемангиосарком, которые встречаются крайне редко и имеют совершенно иную клиническую картину.

Нужно ли лечить гемангиому печени?

В большинстве случаев нет. Гемангиома печени небольшого размера (до 5 см) у взрослого без симптомов требует только периодического УЗИ-контроля. Активное лечение рассматривается при образованиях более 10 см, при быстром росте, при появлении боли или осложнений.

Исчезнет ли гемангиома у ребёнка сама?

В 70–90% случаев ответ положительный. Большинство младенческих капиллярных гемангиом начинают регрессировать после 12 месяцев и к 5–10 годам значительно уменьшаются или исчезают полностью. Однако если гемангиома расположена в функционально важной зоне, быстро растёт или осложняется: ждать не стоит.

Гемангиома на десне: нужна ли операция?

Зависит от размера и симптоматики. Небольшие бессимптомные гемангиомы полости рта могут наблюдаться. При кровоточивости, болезненности или росте образования лечение необходимо: как правило, применяется лазерная коагуляция или хирургическое иссечение в условиях стоматологической хирургии.

Как отличить гемангиому на коже от меланомы?

Это важный вопрос. Гемангиома обычно имеет равномерный красный или фиолетово-синий цвет, мягкую консистенцию, бледнеет при надавливании (симптом диаскопии). Меланома, как правило, неравномерно пигментирована, имеет неровные края и не бледнеет при давлении. При любом сомнении необходима дерматоскопия у специалиста: самостоятельно разграничить эти образования ненадёжно.