Астма при беременности: как сохранить здоровье мамы и малыша

Один из первых вопросов, который задаёт женщина с бронхиальной астмой, узнав о беременности: «Я смогу родить нормально?» За этим вопросом стоит страх: за себя, за ребёнка, за то, что препараты навредят, что приступ случится в самый неподходящий момент. И этот страх понятен. Но ответ на него обнадёживающий: при правильном ведении астма и беременность совместимы, а большинство женщин с этим диагнозом рожают здоровых детей без серьёзных осложнений.

Бронхиальная астма встречается у 4, 8% беременных женщин, что делает её одним из наиболее частых хронических заболеваний в акушерской практике. При этом главная ошибка, которую совершают пациентки: самостоятельная отмена препаратов «чтобы не навредить ребёнку». Именно неконтролируемая астма, а не лечение, несёт реальные риски для плода.

Как астма меняется во время беременности

Предсказать заранее, как именно поведёт себя астма в период беременности, невозможно, и это важно объяснять пациентке на первой консультации. Статистика даёт усреднённую картину: примерно у трети женщин симптомы остаются прежними, у трети улучшаются, у трети ухудшаются. Но за этими цифрами стоит реальная вариабельность.

Механизм изменений связан с гормональной перестройкой. Прогестерон расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и стимулирует дыхательный центр, что у части женщин даёт улучшение. Одновременно растущая матка смещает диафрагму вверх, уменьшая функциональный объём лёгких. Иммунная система меняет профиль активности, что может влиять на воспаление в дыхательных путях в любую сторону.

Наиболее критичный период: второй триместр и начало третьего, когда физическая нагрузка на дыхательную систему максимальна. В последние недели перед родами у многих женщин симптомы смягчаются, предположительно, из-за снижения уровня некоторых провоспалительных цитокинов.

Астма при беременности: влияние на плод

Это центральный вопрос для большинства пациенток. Именно здесь важна честность: неконтролируемая астма действительно влияет на плод, и этот риск реален.

При плохо контролируемой астме мать периодически испытывает гипоксию, то есть снижение уровня кислорода в крови. Плацента при этом получает недостаточно кислорода, что нарушает питание и развитие плода. Исследования фиксируют связь между декомпенсированной астмой и следующими осложнениями:

• Преждевременные роды и недоношенность (риск возрастает на 20, 30% при неконтролируемых приступах)
• Низкая масса тела при рождении (менее 2,5 кг)
• Задержка внутриутробного развития плода
• Респираторный дистресс-синдром у новорождённого
• Повышенный риск преэклампсии у матери

При этом хорошо контролируемая астма не увеличивает риск этих осложнений по сравнению с беременными без астмы. Именно это делает вопрос терапии принципиальным: лечить или не лечить: это не равнозначные варианты с точки зрения безопасности плода.

Можно ли рожать при астме: ответ на главный вопрос

Да. Бронхиальная астма сама по себе не является показанием к кесареву сечению и не препятствует естественным родам. Большинство женщин с хорошо контролируемой астмой рожают самостоятельно без каких-либо специальных вмешательств.

Риск обострения непосредственно во время родов минимален при условии, что астма была под контролем на протяжении беременности. Интенсивная мышечная работа, эмоциональное напряжение, возможная гипервентиляция: всё это теоретические триггеры, но на практике приступы в родах редки.

Несколько практических нюансов, которые обсуждаются с анестезиологом заранее. Некоторые препараты для анестезии (атракуриум, лабеталол) способны спровоцировать выброс гистамина и бронхоспазм; опытный анестезиолог, осведомлённый о диагнозе, подберёт альтернативу. Аспирин и НПВП, которые иногда применяются в акушерстве, противопоказаны при аспириновой форме астмы. Ингалятор быстрого действия должен быть доступен в родильном зале: не потому что понадобится, а как стандарт безопасности.

Кесарево сечение рассматривается только при стандартных акушерских показаниях. Астма в список этих показаний не входит.

Безопасное лечение астмы во время беременности

Страх «навредить ребёнку» лекарствами: один из главных барьеров, мешающих адекватному лечению. Между тем современная доказательная база однозначна: базовая терапия ингаляционными препаратами безопасна при беременности, и отказ от неё несёт значительно больший риск, чем её продолжение.

Ингаляционные кортикостероиды

Препараты первой линии при беременности. Беклометазон, будесонид и флутиказон действуют локально в дыхательных путях, практически не всасываясь в кровь: системного воздействия на плод они не оказывают. Будесонид имеет наибольшую доказательную базу именно в акушерской популяции и нередко является препаратом выбора при необходимости. Применяются 1, 2 раза в день в зависимости от тяжести течения.

Принципиальный момент: ингаляционный кортикостероид работает только при регулярном применении. Пациентки, которые используют его «только при симптомах», лишают себя его основного эффекта: профилактики воспаления.

Бета-2 агонисты короткого действия

Сальбутамол (вентолин) является препаратом экстренной помощи при приступе. Безопасен при беременности, применяется по необходимости. Если необходимость возникает чаще двух раз в неделю: это сигнал о недостаточном контроле астмы и повод пересмотреть базовую терапию.

Бета-2 агонисты длительного действия и антилейкотриеновые препараты

Формотерол и салметерол применяются в комбинации с ингаляционными кортикостероидами при среднетяжёлой и тяжёлой астме. Монтелукаст (антилейкотриеновый препарат) разрешён при беременности как дополнительное противовоспалительное средство. Теофиллины применяются реже: они требуют мониторинга уровня в крови, но не противопоказаны.

Системные кортикостероиды

Применяются только при тяжёлых обострениях, не поддающихся ингаляционной терапии. Краткосрочный курс системных кортикостероидов при остром приступе несравнимо безопаснее, чем гипоксия матери и плода. Это решение принимает врач; самостоятельный приём недопустим.

Мониторинг: что контролируется и как часто

Беременная с астмой находится под двойным наблюдением: акушера-гинеколога и пульмонолога (или терапевта, специализирующегося на ведении астмы). Координация между специалистами: обязательное условие безопасного ведения.

Функция лёгких оценивается при первом визите, затем ежемесячно во втором и третьем триместрах. При нестабильном течении: чаще. Пикфлоуметрия (измерение пиковой скорости выдоха) позволяет пациентке самостоятельно отслеживать состояние дыхательных путей в домашних условиях и вовремя заметить ухудшение до развития острого приступа.

Кислородная сатурация матери должна оставаться выше 95%. При снижении ниже 90% плод испытывает гипоксию: это требует экстренной коррекции. УЗИ плода проводится по стандартному графику; при подозрении на задержку роста назначается допплерометрия маточно-плацентарного кровотока.

Обострение астмы при беременности: как действовать

Острый приступ у беременной требует немедленных действий. Промедление опаснее лечения: гипоксия действует на плод быстро.

Алгоритм при приступе: 1, 2 вдоха сальбутамола через спейсер; если через 15 минут облегчения нет: повторить и вызвать скорую помощь. Признаки опасного приступа, при которых скорую вызывают немедленно: выраженная синюшность губ или кончиков пальцев, невозможность произнести фразу целиком из-за одышки, частота пульса выше 120 ударов в минуту, спутанность сознания.

При госпитализации стандартные протоколы лечения острой астмы применяются в полном объёме, включая системные кортикостероиды, кислородотерапию и внутривенные препараты при необходимости. Беременность не является основанием для отказа от эффективного лечения приступа.

Послеродовой период и грудное вскармливание

После родов астма, как правило, возвращается к тому уровню, который был до беременности. У части женщин, у которых течение улучшилось в период беременности, это улучшение сохраняется; механизм не вполне ясен, но клинически это наблюдается.

Все основные препараты для лечения астмы совместимы с грудным вскармливанием. Ингаляционные кортикостероиды практически не проникают в грудное молоко. Сальбутамол и монтелукаст также безопасны при кормлении. Грудное вскармливание само по себе имеет защитный эффект для дыхательных путей ребёнка и снижает риск развития у него атопических заболеваний: это дополнительный аргумент в его пользу.

Образ жизни и контроль триггеров

Медикаментозная терапия не заменяет контроль триггеров, а дополняет его. Пыль, шерсть животных, пыльца, табачный дым, резкие запахи, холодный воздух: стандартные провокаторы, которые при беременности становятся ещё более актуальными.

Умеренная физическая активность (прогулки, плавание, дыхательная гимнастика) полезна и рекомендуется. Интенсивные нагрузки при склонности к бронхоспазму физического напряжения согласовываются с врачом. Контроль веса важен: избыточная масса тела осложняет течение астмы за счёт механического ограничения дыхательного объёма и провоспалительного эффекта жировой ткани.

Гастроэзофагеальный рефлюкс является частым спутником беременности и известный триггер ночного кашля и бронхоспазма. Его коррекция (режим питания, возвышенное положение изголовья, при необходимости безопасные антациды) нередко улучшает контроль над астмой.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли с астмой рожать самой, без кесарева?

Да, в большинстве случаев. Астма не является показанием к кесареву сечению. При хорошем контроле заболевания на протяжении беременности риск обострения во время родов минимален. Решение о способе родоразрешения принимается по акушерским показаниям, а не по факту наличия астмы.

Какие препараты от астмы нельзя принимать при беременности?

Абсолютно противопоказанных препаратов немного. С осторожностью применяются теофиллины (требуют мониторинга уровня в крови). При аспириновой астме противопоказаны аспирин и НПВП. Системные кортикостероиды применяются только при тяжёлых обострениях. Конкретный препарат и его дозу определяет врач с учётом индивидуальной ситуации.

Передастся ли астма ребёнку?

Генетическая предрасположенность к атопическим заболеваниям, включая астму, действительно наследуется. Если астма есть у одного из родителей, риск у ребёнка составляет около 25, 30%, у обоих родителей: до 60, 70%. Однако предрасположенность не означает неизбежность: факторы среды, грудное вскармливание и ранняя профилактика играют существенную роль.

Нужно ли менять терапию астмы, узнав о беременности?

Не обязательно, но обязательно обсудить с врачом. Большинство стандартных схем терапии продолжаются без изменений. Самостоятельно отменять или менять препараты нельзя: именно неконтролируемая астма несёт риск для плода, а не препараты с доказанной безопасностью.

Как часто нужно посещать врача при астме во время беременности?

Не реже, чем по стандартному графику наблюдения беременной, плюс консультации пульмонолога или терапевта. При стабильном течении достаточно визита раз в 4, 6 недель. При нестабильном или при обострениях: чаще, вплоть до еженедельного контроля в острый период.