Ablación por catéter de la fibrilación auricular: técnicas, riesgos y atención en Turquía

¿Qué es la ablación por catéter de la fibrilación auricular?

La ablación por catéter es una intervención destinada a tratar las zonas del corazón implicadas en el inicio o el mantenimiento de la fibrilación auricular. Suele basarse en el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares, cuya desembocadura en la aurícula izquierda es una fuente frecuente de señales eléctricas anómalas.

Para realizarla, el cardiólogo introduce unos tubos finos y flexibles, llamados catéteres, en una vena, casi siempre en la ingle. Se guían hasta el corazón y después hasta la aurícula izquierda, atravesando el tabique que separa las dos aurículas. A continuación, el médico crea lesiones dirigidas alrededor de las venas pulmonares para impedir que las señales eléctricas anómalas lleguen a la aurícula. Este aislamiento forma una barrera eléctrica que ayuda a prevenir los episodios de fibrilación auricular.

Fibrilación auricular: formas, síntomas y riesgos

La fibrilación auricular es una arritmia en la que la actividad eléctrica de las aurículas está desorganizada y el ritmo suele ser irregular. Se distinguen cuatro formas:

• Paroxística: los episodios se interrumpen solos, o con tratamiento, en los 7 días siguientes a su aparición.
• Persistente: la fibrilación no cesa por sí sola y suele prolongarse más de 7 días. Puede ser necesaria una intervención, como la cardioversión, para restablecer el ritmo sinusal.
• Persistente de larga duración: la fibrilación auricular es continua desde hace al menos 12 meses, pero todavía se contempla una estrategia para restablecer el ritmo sinusal.
• Permanente: el paciente y su médico han decidido conjuntamente no intentar restablecer el ritmo sinusal.

Entre los síntomas posibles se encuentran las palpitaciones, la falta de aire, el cansancio, los mareos y una menor tolerancia al esfuerzo. Sin embargo, algunas personas no notan ningún síntoma.

La fibrilación auricular favorece la formación de coágulos de sangre en el corazón, que pueden viajar al cerebro y provocar un accidente cerebrovascular (ictus). También puede alterar la función cardiaca o agravar una insuficiencia cardiaca previa. El nivel de riesgo varía, entre otros factores, según la edad, las enfermedades asociadas y los factores de riesgo cardiovascular.

¿Cuándo se plantea una ablación de la fibrilación auricular?

La ablación puede plantearse en varias situaciones:

• Síntomas persistentes o recurrentes: cuando la fibrilación auricular sigue dando síntomas a pesar del tratamiento antiarrítmico, o cuando este se tolera mal o está contraindicado.
• Tratamiento de primera línea: en algunos pacientes con fibrilación auricular paroxística con síntomas, puede proponerse la ablación sin haber probado antes fármacos antiarrítmicos.
• Insuficiencia cardiaca: en algunos pacientes con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida, sobre todo cuando la fibrilación auricular contribuye al deterioro de la función cardiaca.

Según las guías 2024 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC),la ablación por catéter puede considerarse como tratamiento de primera línea en la forma paroxística, y de segunda línea en la forma persistente cuando los antiarrítmicos no bastan. Por tanto, la ablación no se indica de forma sistemática en el momento del diagnóstico. La decisión se basa en una evaluación cardiológica y en un diálogo entre el paciente y el equipo médico, una vez corregidos los factores que favorecen la arritmia (hipertensión, apnea del sueño, obesidad, alcohol, diabetes).

Un cardiólogo especializado en arritmias o un electrofisiólogo puede valorar si esta intervención le conviene según su situación médica.

¿Qué pruebas se realizan antes de la intervención?

Antes de la intervención, un estudio previo permite confirmar el diagnóstico, evaluar el estado del corazón y preparar el procedimiento. Las pruebas se adaptan a los antecedentes, los síntomas y los tratamientos de cada paciente. Pueden incluir:

• Un electrocardiograma (ECG) para documentar la fibrilación auricular y analizar el ritmo cardiaco.
• Un Holter de ECG u otro dispositivo de monitorización del ritmo: para detectar los episodios intermitentes y evaluar su frecuencia y duración.
• Ecocardiografía: para examinar el tamaño de las cavidades del corazón, la función ventricular y las posibles anomalías valvulares.
• Pruebas de imagen cardiaca (TC o resonancia magnética): cuando es necesario, para precisar la anatomía de la aurícula izquierda y de las venas pulmonares o buscar determinadas anomalías.
• Análisis de sangre: según el contexto, para controlar, entre otros parámetros, la función renal, los electrolitos y la función tiroidea.

Pueden solicitarse otras pruebas según el perfil del paciente y la técnica de ablación prevista.

¿Qué técnicas existen: radiofrecuencia, crioablación o campo pulsado?

Las tres técnicas principales de ablación de la fibrilación auricular buscan aislar eléctricamente las venas pulmonares para impedir que se propaguen las señales responsables de la arritmia. Se diferencian por la fuente de energía utilizada y por algunos riesgos específicos.

El ensayo aleatorizado ADVENT mostró que la ablación por campo eléctrico pulsado no era inferior a la radiofrecuencia ni a la crioablación en eficacia y seguridad al año en pacientes con fibrilación auricular paroxística. Sin embargo, los resultados no demuestran una superioridad general de esta tecnología.

Los datos de seguimiento a más largo plazo son alentadores, pero los resultados aún deben confirmarse en poblaciones más amplias y con distintos dispositivos.

Ninguna técnica es sistemáticamente superior a las demás. La elección depende, entre otros factores, de la anatomía del corazón, de la forma de fibrilación auricular, de los antecedentes del paciente, de la experiencia del electrofisiólogo y del equipamiento disponible en el centro.

¿Cómo se realiza la intervención?

La ablación por catéter se desarrolla en varias etapas, en una sala especializada en electrofisiología:

1. Preparación: revisión del estudio previo y manejo de los anticoagulantes y otros medicamentos según las indicaciones médicas.
2. Anestesia o sedación, según la técnica y el protocolo.
3. Introducción de los catéteres por la ingle y guiado hasta el corazón.
4. Aislamiento de las venas pulmonares con la técnica elegida.
5. Comprobación del resultado: el equipo verifica el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares para confirmar que las señales anómalas ya no pueden propagarse.
6. Retirada de los catéteres y vigilancia: se retiran los catéteres y se vigila al paciente para detectar posibles complicaciones precoces.

La duración, el tipo de anestesia y la vigilancia varían según la técnica y el paciente: el equipo de electrofisiología se los confirmará.

¿Qué riesgos tiene la ablación por catéter?

La ablación por catéter suele tolerarse bien, pero, como cualquier intervención invasiva, conlleva riesgos. Los efectos adversos más frecuentes son los hematomas, el dolor o el sangrado en el punto de punción, normalmente en la ingle.

También pueden aparecer complicaciones más raras, a veces graves:

• Complicaciones vasculares: sangrado importante, hematoma extenso o lesión de un vaso en el punto de introducción de los catéteres.
• Derrame pericárdico o taponamiento cardiaco: acumulación de líquido o sangre alrededor del corazón, que puede dificultar su funcionamiento y requerir drenaje.
• Ictus o accidente isquémico transitorio (AIT): relacionados con la formación o el desplazamiento de un coágulo durante la intervención.
• Estenosis de las venas pulmonares: estrechamiento de una o varias venas pulmonares tras la ablación, hoy poco frecuente con las técnicas actuales.
• Lesión del nervio frénico: complicación asociada sobre todo a la crioablación, que puede provocar dificultad para respirar.
• Fístula atrioesofágica: comunicación anómala entre la aurícula izquierda y el esófago. Esta complicación excepcional, pero potencialmente grave, se asocia principalmente a las técnicas térmicas.

La frecuencia de las complicaciones depende, entre otros factores, del estado de salud del paciente, de la técnica utilizada y de la experiencia del equipo. Antes de la intervención, hable con el electrofisiólogo sobre los riesgos propios de su situación y las medidas previstas para prevenirlos.

Recuperación, periodo de blanking y seguimiento tras la ablación

Tras la intervención, permanece bajo vigilancia médica para comprobar su estado general y el punto de punción. La vuelta a las actividades es progresiva, según las indicaciones del equipo médico. En los primeros días después de la ablación pueden aparecer palpitaciones, molestias en el pecho o cansancio.

Después se organiza un seguimiento cardiológico para vigilar el ritmo cardiaco y evaluar los resultados del tratamiento.

El periodo de blanking (periodo ciego) corresponde a las ocho primeras semanas tras la ablación, según el consenso internacional de expertos EHRA/HRS/APHRS/LAHRS de 2024. Durante este tiempo pueden seguir apareciendo episodios de fibrilación auricular u otros trastornos del ritmo sin que ello signifique necesariamente que la intervención haya fracasado. Pueden deberse, entre otras causas, a fenómenos inflamatorios y a la cicatrización de los tejidos cardiacos.

Aun así, estos episodios deben comunicarse al cardiólogo, que decidirá si es necesaria una vigilancia o un tratamiento adicional. El final del periodo de blanking no supone el final del seguimiento: sigue siendo imprescindible un control cardiológico regular.

¿Es eficaz y definitiva la ablación de la fibrilación auricular?

La ablación puede reducir de forma significativa los episodios, mejorar los síntomas y la calidad de vida, y disminuir la carga de fibrilación. Sin embargo, no garantiza que el trastorno del ritmo desaparezca de forma definitiva. Algunos pacientes presentan nuevos episodios y pueden necesitar un tratamiento farmacológico complementario o una segunda intervención.

El éxito depende de la forma de la enfermedad (paroxística o persistente),de su antigüedad, del tamaño y el estado de las aurículas, de las enfermedades asociadas, de los factores de riesgo (peso, apnea del sueño, hipertensión, alcohol),de la técnica y de la calidad del seguimiento.

Por ello es importante distinguir entre la ausencia documentada de recidiva, la mejoría de los síntomas y la curación definitiva. El éxito de la ablación se evalúa según los objetivos definidos con su cardiólogo, sin que pueda garantizarse una desaparición permanente de la arritmia.

¿Hay que seguir tomando anticoagulantes después de una ablación?

Continuar con los anticoagulantes depende del riesgo individual de ictus y de las recomendaciones médicas. Una ablación exitosa no justifica por sí sola suspenderlos.

Las guías ESC 2024 indican mantener un anticoagulante al menos 2 meses después de la ablación, cualquiera que sea el riesgo estimado. Pasado ese plazo, la decisión se basa en la evaluación del riesgo tromboembólico (puntuación CHA₂DS₂-VA),con independencia del ritmo observado. No suspenda nunca un anticoagulante por su cuenta, aunque no tenga palpitaciones.

¿Qué alternativas hay a la ablación?

Pueden plantearse varios tratamientos según los síntomas, la forma de la fibrilación auricular y el perfil cardiovascular del paciente:

• Antiarrítmicos: ayudan a mantener el ritmo cardiaco normal y a limitar las recidivas.
• Fármacos que enlentecen el ritmo: controlan la frecuencia cardiaca sin restablecer necesariamente el ritmo normal.
• Anticoagulantes: reducen el riesgo de ictus relacionado con la formación de coágulos. Su prescripción depende del riesgo tromboembólico, con independencia del control del ritmo.
• Cardioversión eléctrica: utiliza una descarga eléctrica controlada para restablecer puntualmente el ritmo normal.
• Ablación del nodo auriculoventricular con implantación de un marcapasos: reservada a ciertas fibrilaciones difíciles de controlar cuando los demás tratamientos no bastan. Controla la frecuencia cardiaca, pero no elimina la fibrilación auricular.

La elección del tratamiento depende de la forma de fibrilación, de los síntomas, del riesgo de ictus, de las enfermedades asociadas y de las preferencias del paciente.