Ретинопатия недоношенных (ROP): лечение в Турции

Что такое ретинопатия недоношенных (РОН) и почему она опасна?

Ретинопатия недоношенных (РОН, ROP) — заболевание развивающихся сосудов сетчатки у недоношенных детей. Сосуды сетчатки полностью формируются к концу беременности; у недоношенного ребёнка этот процесс не завершён, и их рост может стать беспорядочным. В большинстве случаев РОН лёгкая и регрессирует сама, но тяжёлые формы могут привести к отслойке сетчатки и потере зрения, если их не лечить вовремя.

Риск зависит в первую очередь от степени недоношенности: чем меньше срок и масса тела при рождении, тем он выше. Он также выше при:

• массе тела при рождении менее 1 кг: по данным исследования CRYO-ROP (1991),РОН развилась примерно у 82 % таких детей, чаще всего в лёгкой форме;
• длительной кислородотерапии или резких колебаниях уровня кислорода;
• инфекциях, внутричерепных кровоизлияниях или бронхолёгочной дисплазии.

Каковы стадии ретинопатии недоношенных и что означает каждая?

Ретинопатия недоношенных делится на пять стадий (1–5) в зависимости от поражения сетчатки и риска её отслойки, а также по зонам сетчатки от центра к периферии (зоны I–III).

• Стадия 1: тонкая демаркационная линия между сетчаткой с сосудами и без них.
• Стадия 2: появляется вал на демаркационной линии.
• Стадия 3: аномальный рост сосудов за пределы сетчатки.
• Стадия 4: частичная тракционная отслойка сетчатки.
• Стадия 5: полная отслойка сетчатки, которая может привести к слепоте.

На стадиях 1 и 2 РОН обычно лёгкая и может пройти сама, но за её течением нужно наблюдать. Особое значение имеет плюс-болезнь: расширение и извитость сосудов заднего полюса указывает на активное течение и может быть показанием к срочному лечению. На стадиях 4 и 5 нужна срочная помощь.

Каковы причины и факторы риска развития ретинопатии недоношенных?

Развитие ретинопатии недоношенных многофакторное: в её основе лежит незрелость сетчатки и нарушение нормального формирования сосудов после преждевременных родов.

• Гестационный возраст менее 30 недель: чем меньше срок, тем незрелее сетчатка.
• Масса тела при рождении менее 1 500 г, особенно менее 1 000 г.
• Кислород: избыток кислорода и его резкие колебания считаются признанным фактором риска, поэтому неонатологи тщательно контролируют уровень кислорода.
• Системные осложнения недоношенности: сепсис, некротизирующий энтероколит, бронхолёгочная дисплазия.
• Переливания крови и анемия новорождённых.

Не всегда РОН можно предотвратить, но ведение новорождённого направлено на снижение риска. Главное — систематический скрининг детей из группы риска, чтобы выявить тяжёлые формы до того, как будет угрожать зрение.

Как и когда диагностируют ретинопатию недоношенных?

Скрининг ретинопатии недоношенных важен, чтобы вовремя выявить формы, требующие лечения. По рекомендациям Американской академии педиатрии (2018) он проводится у детей, родившихся с массой тела 1 500 г или меньше либо в сроке 30 недель и меньше, а также у некоторых более крупных детей в нестабильном состоянии.

Первый осмотр проводят не при рождении: обычно в возрасте около 31 недели постменструального возраста или через 4 недели после рождения, в зависимости от срока рождения. Затем осмотры повторяют с интервалом, который назначает офтальмолог, пока сосуды сетчатки не созреют полностью.

Диагноз основан на осмотре глазного дна (непрямая офтальмоскопия) после расширения зрачков. Можно увидеть:

• Лёгкую форму: демаркационную линию или вал, требующие наблюдения.
• Тяжёлую форму: разрастание аномальных сосудов, которое может потребовать быстрого лечения.

Какие методы лечения ретинопатии недоношенных применяются в Стамбуле?

Цель лечения РОН — предотвратить отслойку сетчатки, подавив аномальный рост сосудов. Метод выбирают по стадии, зоне поражения, наличию плюс-болезни и общему состоянию ребёнка. Большинство РОН лёгкие и регрессируют сами.

Лазерная фотокоагуляция (основной метод)

Лазер воздействует на аваскулярную периферическую сетчатку, что снижает выработку факторов роста, отвечающих за аномальные сосуды. В исследовании ETROP (Archives of Ophthalmology, 2003) раннее лазерное лечение глаз с высоким риском снизило частоту неблагоприятных анатомических исходов через 9 месяцев с 15,6 % до 9,1 %. Процедура проводится под седацией или анестезией, и после неё нужно наблюдение.

Интравитреальные инъекции анти-VEGF

Бевацизумаб и ранибизумаб блокируют VEGF. В исследовании BEAT-ROP (NEJM, 2011) бевацизумаб давал меньше рецидивов, чем лазер, при РОН зоны I; ранибизумаб сравнивали с лазером в исследовании RAINBOW (The Lancet, 2019). Метод подходит не всем: возможны поздние рецидивы, которые требуют длительного наблюдения, а отдалённые эффекты на организм ещё изучаются.

Хирургия стадий IV и V

При отслойке сетчатки может быть предложена витрэктомия: удаляют стекловидное тело, которое тянет сетчатку, по возможности сохраняя хрусталик. Результаты лучше на стадии IV, чем на стадии V, где восстановление зрения часто очень ограничено.

Риски у младенцев

Лазер и инъекции проводят под седацией или анестезией, что у недоношенных может вызвать апноэ. Лазер может сузить периферическое поле зрения и повысить риск высокой миопии; анти-VEGF может вызвать тяжёлую инфекцию глаза (очень редко),кровотечение, катаракту или поздний рецидив. Лечение не всегда предотвращает отслойку сетчатки. Врач объясняет родителям пользу и риски каждого варианта до принятия решения.