Ретинопатия недоношенных (ROP): лечение в Турции

Что такое ретинопатия недоношенных (РОН) и почему она опасна?

Ретинопатия недоношенных (РОН, англ. ROP - Retinopathy of Prematurity),это заболевание развивающихся кровеносных сосудов сетчатки у недоношенных детей. При нормальной беременности васкуляризация сетчатки завершается лишь к 40-й неделе гестации. У недоношенного ребёнка этот процесс ещё не завершён, и под воздействием кислорода после рождения нормальное развитие сосудов нарушается.

Вместо нормальных сосудов начинают бесконтрольно расти аномальные, они могут проникать в стекловидное тело, вызывать тракцию и в итоге привести к отслойке сетчатки и слепоте. Риск особенно высок: по данным исследования CRYO-ROP, у детей с весом менее 1 кг РОН развивается в около 82% случаев.

Каковы стадии ретинопатии недоношенных и что означает каждая?

Международная классификация ретинопатии недоношенных (ICROP, обновлённая в 2021 году) выделяет пять стадий заболевания в зависимости от степени поражения сетчатки и риска её отслойки.

Источник: International Classification of Retinopathy of Prematurity (ICROP),3rd revision, Ophthalmology, 2021;128(10):1446–1451.

Особое клиническое значение имеет так называемая plus disease — расширение и выраженная извитость сосудов сетчатки в области заднего полюса. Её наличие, независимо от стадии, указывает на активное и агрессивное течение заболевания и является самостоятельным показанием к срочному лечению.

Каковы причины и факторы риска развития ретинопатии недоношенных?

Развитие ретинопатии недоношенных (РН) является многофакторным процессом, в основе которого лежит незрелость сетчатки и нарушение нормального формирования сосудов после преждевременных родов. Наиболее важную роль играют как кислород-зависимые, так и системные факторы, связанные с общим состоянием новорождённого.

Кислород-зависимые факторы

Первоначально ретинопатия недоношенных была тесно связана с неконтролируемой кислородотерапией. Избыток кислорода (гипероксия) подавляет выработку VEGF, фактора роста эндотелия сосудов, необходимого для нормального формирования сосудистой сети сетчатки. В дальнейшем, при снижении уровня кислорода, запускается компенсаторная, но патологическая неоваскуляризация.

Кислород-независимые факторы

Помимо кислорода, существует ряд системных факторов, которые значительно повышают риск развития заболевания у недоношенных детей.

• Гестационный возраст менее 30 недель, чем меньше срок, тем более незрелая сетчатка и обширнее аваскулярная зона
• Масса тела при рождении менее 1 500 г (особенно < 1 000 г)
• Замедленный постнатальный рост, связанный с низким уровнем IGF-1 (инсулиноподобного фактора роста 1)
• Системные осложнения недоношенности: сепсис, некротизирующий энтероколит, бронхолёгочная дисплазия
• Переливания крови и неонатальная анемия, влияющие на оксигенацию тканей

Источник: Hellström A, et al. Retinopathy of prematurity. Lancet, 2013;382(9902):1445-1457.

Как и когда диагностируют ретинопатию недоношенных?

Ранняя диагностика ретинопатии недоношенных (РН) является ключевым элементом профилактики необратимой потери зрения, поэтому во всех странах применяются строгие протоколы скрининга для детей из группы риска.

Скрининг на РОН является обязательной процедурой для всех недоношенных новорождённых, соответствующих критериям риска.

• Все дети с гестационным возрастом ≤ 30 недель
• Все дети с массой тела при рождении ≤ 1 500 г
• Отдельные дети 31-36 недель при нестабильном клиническом состоянии (по решению неонатолога)

Первый офтальмологический осмотр обычно проводится в возрасте 31 недели постменструального возраста для детей, родившихся до 27 недель гестации, или на 4-й неделе хронологического возраста для детей, родившихся в сроке 27-34 недели, в зависимости от того, что наступит позже. Обследование выполняется с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии после расширения зрачка, а также с использованием широкоугольной цифровой ретинальной визуализации (RetCam, Optos).

При выявлении признаков активной ретинопатии наблюдение проводится регулярно, обычно каждые 1-2 недели, до регресса заболевания или необходимости лечения.

Какие методы лечения ретинопатии недоношенных применяются в Стамбуле?

Цель лечения РОН, предотвратить отслойку сетчатки путём подавления аномальной сосудистой пролиферации. Метод выбирается на основе стадии, зоны поражения, наличия плюс-болезни и общего состояния ребёнка:

Лазерная фотокоагуляция : стандарт лечения

Лазерная фотокоагуляция (или лазерная коагуляция сетчатки) — метод первой линии при показаниях к лечению с 1988 года. Она фокусируется на аваскулярной периферической сетчатке, разрушая её. Это снижает выработку VEGF и останавливает стимул для патологического роста сосудов. Процедура проводится под общей анестезией, занимает 30-90 минут. По данным крупного мультицентрового исследования CRYO-ROP, превентивное лечение снижает риск неблагоприятных исходов на 50%.

Интравитреальные инъекции бевацизумаба (анти-VEGF)

Бевацизумаб (Авастин®),моноклональное антитело, блокирующее VEGF. Прорывное исследование BEAT-ROP (Mintz-Hittner et al., NEJM 2011) показало, что бевацизумаб при зональной РОН зоны I превосходит лазер по частоте рецидивов. Преимущества: лучший охват периферии, сохранение периферического поля зрения, меньший риск миопии. Недостаток: системное угнетение VEGF у новорождённого (влияние на развитие лёгких, мозга — данные ещё изучаются).

Хирургия стадий IV-V

Витрэктомия показана при тракционной отслойке сетчатки с вовлечением ямки (стадия IV B) или полной отслойке (стадия V). Это технически сложная операция у новорождённых, требует особого микрохирургического оснащения. Прогноз зрения на стадии V ограничен, но своевременное вмешательство может частично сохранить светоощущение и социальное зрение.